Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения бланк

Форма Акта медицинского освидетельствования

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения бланк

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н

__________________________________________________________________________________________________________________(наименование медицинской организации, адрес местонахождения, номер и дата получения лицензии на право проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)Медицинская документацияУчетная форма N 307/у-05Утверждена приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерацииот 18 декабря 2015 г. N 933н

Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

N __________

“__” _______ 20__ г.

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________

___________________________________________________________________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии)     должностного     лица,     направившего     на     медицинское

освидетельствование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________

___________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),

сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского

освидетельствования:   наименование медицинской организации, дата выдачи

документа) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от

инъекций) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Шульте ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________

___________________________________________________________________________

зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________

___________________________________________________________________________

реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

склеры ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нистагм ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________

___________________________________________________________________________

речь ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

походка ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________

___________________________________________________________________________

точность выполнения координационных проб __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Ташена ____________________________________________________

11.   Наличие   заболеваний   нервной   системы, психических расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,

наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

13.1.   Время первого исследования, наименование технического средства

измерения,   его заводской номер, дата последней поверки, погрешность

технического средства измерения, результат исследования ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13.2. Второе исследование через 15 – 20 минут: время исследования,

результат исследования (наименование технического средства измерения, его

заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства

измерения указываются в случае использования другого технического средства

измерения) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов

(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Подпись врача (фельдшера)

                                                                       М.П.

Источник: https://www.avtourist.info/zakonodatelstvo/item/2408-forma-akta-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya

Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. Образец заполнения, бланк 2021 года

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения бланк
Акт освидетельствования на состояние опьянения является документом, в котором фиксируется процедура установления факта наличия или отсутствия опьянения у обследуемого лица.

Файлы в .DOC:Бланк акта освидетельствования на состояние алкогольного опьяненияОбразец акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Основные понятия

Регламент проведения медосвидетельствования определен Приказом Минздрава России от 18.12.2015 года №933н. Согласно ему, медосвидетельствование представляет собой комплекс мероприятий, проводимых с целью определения установления состояния опьянения, выявление фактов употребления алкоголя.

Процедура включает в себя следующие этапы:

  • осмотр на предмет выявления признаков опьянения;
  • проба выдыхаемого воздуха;
  • качественное и количественное определение алкоголя в моче;
  • определение уровня алкоголя в крови.

Проведением медосвидетельствования занимаются медучреждения, обладающие соответствующей лицензией. Специалист, проводящий исследование, если оно проводится не в условиях специализированного медучреждения, должен иметь свидетельство (сертификат) о прохождении специального обучения.

Кому проводится

В вышеозначенном приказе оговаривается исчерпывающий перечень лиц, которым может проводиться освидетельствование:

  1. водители транспортных средств по направлению, выданному при составлении протокола об админправонарушении;
  2. иные лица, совершившие админправонарушение;
  3. для подтверждения факта совершения преступления или админправонарушения освидетельствуемым лицом;
  4. военнослужащих;
  5. работников, появившихся на рабочем месте с признаками алкогольного опьянения;
  6. безработного, если он явился на перерегистрацию с подозрением на опьянение;
  7. лиц, не достигших 18 лет — по заявлению родителей;
  8. самостоятельно обратившихся лиц;
  9. недееспособных лиц.

Критерии

Признаками, при наличии хотя бы одного из которых лицо может быть направлено на медосвидетельствование, являются:

  • запах алкоголя изо рта;
  • неустойчивость позы и шаткая походка;
  • нарушение речи (смазанность, заторможенность, спутанность и т.п.);
  • резкое покраснение или побледнение лица.

Составление акта

По результатам процедуры составляется акт. Форма акта также утверждена приказом Минздрава, упомянутым выше. Скачать бланк и образец заполнения формы можно на нашем сайте.

Страницы акта должны быть пронумерованы. Акт составляется в трех экземплярах, а если имело место самостоятельное обращение, направление работника работодателем или направление безработного службой занятости — то в двух.

В отведенные для этого поля потребуется внести следующие данные:

  1. номер акта;
  2. дата составления акта;
  3. данные лица, в отношении которого производится освидетельствование (ФИО, адрес, сведения о документе, на основании которого в акт внесены данные);
  4. основание для освидетельствования (номер, дата, название документа-направления);
  5. точное время и дата начала процедуры;
  6. сведения о специалисте, проводящем процедуру;
  7. описание внешнего вида освидетельствуемого лица: опрятный или неопрятный, грязная или чистая одежда имеются ли на одежде следы рвоты и алкоголя, цвет кожных покровов, наличие видимых повреждений и т.п.;
  8. жалобы самого освидетельствуемого, если он их предъявляет;
  9. психический статус (изменения поведения, раздражительность, агрессивность, заторможенность, вялость, отсутствие сознания и т.п.);
  10. реакция зрачков;
  11. изменения в двигательной сфере (шаткая походка, неспособность стоять на ногах, неспособность удерживать равновесие и т.п.);
  12. сведения о психических заболеваниях, травмах, неврологических патологиях;
  13. данные о последнем употреблении алкоголя;
  14. данные пробы воздуха на алкоголь, включая время первого и второго исследования, данные о приборе, которым оно проводилось;
  15. время отбора мочи/крови, результаты анализов;
  16. иные данные;
  17. точное время окончания процедуры;
  18. медицинское заключение;
  19. подпись того, кто проводил процедуру.

Каким может быть результат

По итогам проведения обследования в акте может быть сделана следующая запись:

  • установлено состояние опьянения;
  • состояние опьянения не установлено;
  • от освидетельствования лицо отказалось. Это заключение выносится как при отказе от освидетельствования, так и при обнаружении фальсификации проб.

Правовые последствия

Появление работника на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения может стать, в соответствии со статьей 81 ТК РФ основанием для увольнения.

Алкогольное опьянение лица, совершившего правонарушение или преступление, является отягчающим обстоятельством.

Источник: https://zakonius.ru/obrazec/akt-osvidetelstvovaniya-na-sostoyanie-alkogolnogo-opyaneniya

Скачать образец и бланк протокола освидетельствования

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения бланк

Согласно п. 2.3.2 ПДД РФ каждый водитель обязан пройти проверку на опьянение по требованию полицейского, если для этого есть основания. Во время проверки составляется акт медицинского освидетельствования, который опровергает или подтверждает факт опьянения. Учитываются внешние факторы, поведение и результаты анализов.

В 2020 году процедура медицинского освидетельствования на состояние алкогольного опьянения лица, которое управляло ТС, происходит в соответствии с приказом Минздрава РФ №933н от 18 декабря 2015 года.

Этим приказом был утвержден новый порядок освидетельствования, в том числе, оформления сопутствующих документов.

Согласно этому приказу с июня 2016 года была введена новая форма акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Учетный номер сохранился.

Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения учетной формы № 307/у-05 составляется по результатам медицинских анализов и осмотра лица, которое управляло ТС. Документ оформляется в соответствии с Инструкцией по проведению медицинского освидетельствования. Необходимо писать все четким и разборчивым почерком.

Не допускаются сокращения и подчеркивая слов, отметки крестом. По завершении акт подписывает врач, который проводил освидетельствование. Документ заверяется печатью учреждения, где была проведена процедура. Необходимо также указывать подразделение медицинской организации.

Акт медицинского освидетельствования составляется в 3-х экземплярах.

Один экземпляр должен быть передан должностному лицу, которое доставило водителя на освидетельствование, второй отдается водителю. Третий хранится в архивах медицинской организации, которая провела процедуру. Посмотреть готовый акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (образец) можно ниже.

В соответствии с графами бланка акт медицинского освидетельствования должен описывать такие детали:

  • внешний вид человека;
  • особенности речи;
  • наличие или отсутствие характерного запаха изо рта;
  • поведение;
  • движения;
  • эмоциональный фон;
  • вегето-сосудистые реакции;
  • жалобы.

В акт также вносятся результаты теста на алкоголь. В случае если водитель находится в беспомощном состоянии, его личность устанавливают через официальные источники информации.

Соответствующая заметка вносится в акт. В аналогичной ситуации, когда для вынесения заключения требуются лабораторные исследования биологических жидкостей, акт заполняется после получения результатов.

Результаты прикрепляются к акту.

Помимо вышеперечисленных факторов, акт должен содержать такую информацию:

  • дата и место освидетельствования;
  • ФИО, должность и подразделение лица, которое провело освидетельствование;
  • ФИО водителя;
  • дата рождения водителя;
  • место проживания, домашний телефон;
  • место работы, рабочий телефон;
  • точное время проведения исследования;
  • наименование лабораторных приборов;
  • результаты исследования, с учетом допустимой погрешности;
  • время последнего проведения исследования;
  • результат освидетельствования;
  • ФИО, адреса, телефоны и подписи 3-х понятых;
  • согласие/несогласие водителя, подпись;
  • подпись лица, которое получило копию документа.

Акт, который содержит ошибки, иногда признается недействительным. Даже правильно заполненное медицинское заключение по результат освидетельствования гражданина можно оспорить.

Водитель вправе контролировать работу сотрудников полиции и медицинского учреждения и заверять своей подписью только правильную информацию.

Ниже можно скачать более детальный акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (бланк).

Процедура оформления протокола освидетельствования

О порядке освидетельствования

Порядок проведения медицинского освидетельствования сотрудником ГИБДД подробно описан в этой статье.

Если при каких-либо обстоятельствах на дороге полицейский заподозрит водителя в опьянении, он должен провести тест алкометра. Согласно п. 10 Правил освидетельствования, полицейский должен направить гражданина на освидетельствование в медицинский центр, если водитель:

  1. отказывается от проверки на месте;
  2. не согласен с результатами проверки;
  3. отрицает результаты освидетельствования.

Согласно КоАП п. 3 ст. 27. 12. 1 сотрудник полиции, заподозривший водителя в опьянении, должен составить протокол о направлении на медицинское освидетельствование. Копия протокола отдается водителю.

В протоколе указываются такие данные:

  1. дата, время и место составления;
  2. основания для направления на медицинское освидетельствование;
  3. ФИО и должность составителя;
  4. сведения о водителей;
  5. сведения о понятых.

Протокол подписывается полицейским и водителем. Если водитель отказывает заверить документ своей подписью, этот факт указывается в протоколе. Документ составляется при двух понятных или видеосъемке. Все видеоматериалы прилагаются к протоколу или акту освидетельствования (ч. 6, ст. 25.7 КоАП). Ниже представлен протокол освидетельствования (бланк).

Форма протокола о направлении на медицинское освидетельствование утверждена приказом МВД РФ №676. Протокол, содержащий ошибки, искаженную информацию или составленный без понятых, можно оспорить. Жалоба составляется на общее медицинское заключение.

Отказ от медицинского освидетельствования, порядок оформления и последствия

Отказ от освидетельствования является административным нарушением по ст. 12.26 КоАП. Водитель должен сообщить о своем намерении сотруднику ГИБДД и ответственному врачу.

Новый порядок проведения освидетельствования не предусматривает делать записи об отказе в протоколе о направлении, как это было прежде.

Отказываясь от освидетельствования, гражданин отказывается от всех исследований в его рамках.

Если водитель отказывается от процедуры, акт судебно-медицинского освидетельствования не заполняется. В соответствии с требованиями Инструкции, обстоятельство фиксируется в Журнале регистрации освидетельствований медицинского учреждения.

Водитель вправе оказаться от процедуры или отдельных ее этапов, но тогда ему грозит штраф в размере 30000 рублей, лишение прав на 1,5-2 года. Для обновления прав гражданин будет обязан пересдать теорию ПДД и пройти медицинское обследование.

Все меры применяются одновременно.

Иногда случается, что процедура освидетельствования проходит с ошибками со стороны ГИБДД. Об одном из таких примеров расскажет автоюрист в видео ниже:

Источник: https://roadadvice.club/2947-akt-osvidetelstvovaniya-na-sostoyanie-alkogolnogo-opyaneniya-blank-obrazets-zapolneniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.