Бланк медицинского освидетельствования

Скачать образец и бланк протокола освидетельствования

Бланк медицинского освидетельствования

Согласно п. 2.3.2 ПДД РФ каждый водитель обязан пройти проверку на опьянение по требованию полицейского, если для этого есть основания. Во время проверки составляется акт медицинского освидетельствования, который опровергает или подтверждает факт опьянения. Учитываются внешние факторы, поведение и результаты анализов.

В 2020 году процедура медицинского освидетельствования на состояние алкогольного опьянения лица, которое управляло ТС, происходит в соответствии с приказом Минздрава РФ №933н от 18 декабря 2015 года.

Этим приказом был утвержден новый порядок освидетельствования, в том числе, оформления сопутствующих документов.

Согласно этому приказу с июня 2016 года была введена новая форма акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Учетный номер сохранился.

Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения учетной формы № 307/у-05 составляется по результатам медицинских анализов и осмотра лица, которое управляло ТС. Документ оформляется в соответствии с Инструкцией по проведению медицинского освидетельствования. Необходимо писать все четким и разборчивым почерком.

Не допускаются сокращения и подчеркивая слов, отметки крестом. По завершении акт подписывает врач, который проводил освидетельствование. Документ заверяется печатью учреждения, где была проведена процедура. Необходимо также указывать подразделение медицинской организации.

Акт медицинского освидетельствования составляется в 3-х экземплярах.

Один экземпляр должен быть передан должностному лицу, которое доставило водителя на освидетельствование, второй отдается водителю. Третий хранится в архивах медицинской организации, которая провела процедуру. Посмотреть готовый акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (образец) можно ниже.

В соответствии с графами бланка акт медицинского освидетельствования должен описывать такие детали:

  • внешний вид человека;
  • особенности речи;
  • наличие или отсутствие характерного запаха изо рта;
  • поведение;
  • движения;
  • эмоциональный фон;
  • вегето-сосудистые реакции;
  • жалобы.

В акт также вносятся результаты теста на алкоголь. В случае если водитель находится в беспомощном состоянии, его личность устанавливают через официальные источники информации.

Соответствующая заметка вносится в акт. В аналогичной ситуации, когда для вынесения заключения требуются лабораторные исследования биологических жидкостей, акт заполняется после получения результатов.

Результаты прикрепляются к акту.

Помимо вышеперечисленных факторов, акт должен содержать такую информацию:

  • дата и место освидетельствования;
  • ФИО, должность и подразделение лица, которое провело освидетельствование;
  • ФИО водителя;
  • дата рождения водителя;
  • место проживания, домашний телефон;
  • место работы, рабочий телефон;
  • точное время проведения исследования;
  • наименование лабораторных приборов;
  • результаты исследования, с учетом допустимой погрешности;
  • время последнего проведения исследования;
  • результат освидетельствования;
  • ФИО, адреса, телефоны и подписи 3-х понятых;
  • согласие/несогласие водителя, подпись;
  • подпись лица, которое получило копию документа.

Акт, который содержит ошибки, иногда признается недействительным. Даже правильно заполненное медицинское заключение по результат освидетельствования гражданина можно оспорить.

Водитель вправе контролировать работу сотрудников полиции и медицинского учреждения и заверять своей подписью только правильную информацию.

Ниже можно скачать более детальный акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (бланк).

Процедура оформления протокола освидетельствования

О порядке освидетельствования

Порядок проведения медицинского освидетельствования сотрудником ГИБДД подробно описан в этой статье.

Если при каких-либо обстоятельствах на дороге полицейский заподозрит водителя в опьянении, он должен провести тест алкометра. Согласно п. 10 Правил освидетельствования, полицейский должен направить гражданина на освидетельствование в медицинский центр, если водитель:

  1. отказывается от проверки на месте;
  2. не согласен с результатами проверки;
  3. отрицает результаты освидетельствования.

Согласно КоАП п. 3 ст. 27. 12. 1 сотрудник полиции, заподозривший водителя в опьянении, должен составить протокол о направлении на медицинское освидетельствование. Копия протокола отдается водителю.

В протоколе указываются такие данные:

  1. дата, время и место составления;
  2. основания для направления на медицинское освидетельствование;
  3. ФИО и должность составителя;
  4. сведения о водителей;
  5. сведения о понятых.

Протокол подписывается полицейским и водителем. Если водитель отказывает заверить документ своей подписью, этот факт указывается в протоколе. Документ составляется при двух понятных или видеосъемке. Все видеоматериалы прилагаются к протоколу или акту освидетельствования (ч. 6, ст. 25.7 КоАП). Ниже представлен протокол освидетельствования (бланк).

Форма протокола о направлении на медицинское освидетельствование утверждена приказом МВД РФ №676. Протокол, содержащий ошибки, искаженную информацию или составленный без понятых, можно оспорить. Жалоба составляется на общее медицинское заключение.

Отказ от медицинского освидетельствования, порядок оформления и последствия

Отказ от освидетельствования является административным нарушением по ст. 12.26 КоАП. Водитель должен сообщить о своем намерении сотруднику ГИБДД и ответственному врачу.

Новый порядок проведения освидетельствования не предусматривает делать записи об отказе в протоколе о направлении, как это было прежде.

Отказываясь от освидетельствования, гражданин отказывается от всех исследований в его рамках.

Если водитель отказывается от процедуры, акт судебно-медицинского освидетельствования не заполняется. В соответствии с требованиями Инструкции, обстоятельство фиксируется в Журнале регистрации освидетельствований медицинского учреждения.

Водитель вправе оказаться от процедуры или отдельных ее этапов, но тогда ему грозит штраф в размере 30000 рублей, лишение прав на 1,5-2 года. Для обновления прав гражданин будет обязан пересдать теорию ПДД и пройти медицинское обследование.

Все меры применяются одновременно.

Иногда случается, что процедура освидетельствования проходит с ошибками со стороны ГИБДД. Об одном из таких примеров расскажет автоюрист в видео ниже:

Источник: https://roadadvice.club/2947-akt-osvidetelstvovaniya-na-sostoyanie-alkogolnogo-opyaneniya-blank-obrazets-zapolneniya

Форма Акта медицинского освидетельствования

Бланк медицинского освидетельствования

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н

__________________________________________________________________________________________________________________(наименование медицинской организации, адрес местонахождения, номер и дата получения лицензии на право проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)Медицинская документацияУчетная форма N 307/у-05Утверждена приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерацииот 18 декабря 2015 г. N 933н

Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

N __________

“__” _______ 20__ г.

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________

___________________________________________________________________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии)     должностного     лица,     направившего     на     медицинское

освидетельствование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________

___________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),

сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского

освидетельствования:   наименование медицинской организации, дата выдачи

документа) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от

инъекций) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Шульте ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________

___________________________________________________________________________

зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________

___________________________________________________________________________

реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

склеры ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нистагм ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________

___________________________________________________________________________

речь ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

походка ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________

___________________________________________________________________________

точность выполнения координационных проб __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пробы Ташена ____________________________________________________

11.   Наличие   заболеваний   нервной   системы, психических расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,

наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого

13.1.   Время первого исследования, наименование технического средства

измерения,   его заводской номер, дата последней поверки, погрешность

технического средства измерения, результат исследования ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13.2. Второе исследование через 15 – 20 минут: время исследования,

результат исследования (наименование технического средства измерения, его

заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства

измерения указываются в случае использования другого технического средства

измерения) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов

(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер

справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Подпись врача (фельдшера)

                                                                       М.П.

Источник: https://www.avtourist.info/zakonodatelstvo/item/2408-forma-akta-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya

Приказ МВД РФ от 04.08.2008 N 676 Об утверждении форм акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Бланк медицинского освидетельствования

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 4 августа 2008 г. N 676

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ

АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО

ОПЬЯНЕНИЯ И ПРОТОКОЛА О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

В целях реализации Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 210-ФЗ “О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях” и Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008 г. N 475 приказываю:

——————————–

Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4007.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 27, ст. 3280.

Утвердить:

форму акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения (приложение N 1);

форму протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (приложение N 2).

Министр

генерал армии

Р.НУРГАЛИЕВ

Приложение N 1

к Приказу МВД России

от 4 августа 2008 г. N 676

(форма)

АКТ 00 АА N 000000 ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ “__” ______ 20__ г. _______________________________________________________ (место составления) Я, ________________________________________________________________________ (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса проводящего освидетельствование)Российской Федерации об административных правонарушениях провелосвидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина(гражданки) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ фамилия, имя, отчество дата и место рождения ____________________________________________________,проживающего(ей) _______________________________________________________________________________________________________ тел. _______________________,работающего(ей) ________________________________________________________________________________________________________ тел. _______________________,при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: – запах алкоголяизо рта ___________; – неустойчивость позы ______________; – нарушение речи (да/нет) (да/нет)___________; – резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________; (да/нет) (да/нет)- поведение, не соответствующее обстановке ____________. (да/нет)Исследование проведено в “__” час. “__” мин. с применением техническогосредства измерения _______________________________________, заводской номер (полное наименование прибора)прибора _____________, дата последней поверки прибора “__” _______ 20__ г.,пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/лПоказания прибора ____________________________________________________ мг/л (наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе) Результат освидетельствования _____________________________________________ (установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения) Понятые:1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________адрес места жительства _________________________________________________________________________________ тел. __________________ подпись _____________2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________адрес места жительства _________________________________________________________________________________ тел. __________________ подпись _____________ С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения_________________________ _______________________________________________ (согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________ Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил: ____________________________________ (подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.

Приложение N 2

к Приказу МВД России

от 4 августа 2008 г. N 676

(форма)

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000 О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ “__” ____________ 20__ г. “__” часов “__” минут ___________________________ (место составления) Я, _______________________________________________________________________, (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________________, (дата и место рождения)проживающий(ая) ________________________________________________________________________________________________________ тел. _______________________,работающий(ая) _________________________________________________________________________________________________________ тел. _______________________,управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях”__” __________ 20__ г., в “__” час. “__” мин. направлен(а) для прохождениямедицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличиипризнаков опьянения _______________________________________________________ (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,___________________________________________________________________________ неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке) Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояниеопьянения (нужное подчеркнуть):1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольногоопьянения.2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояниеалкогольного опьянения.3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортногосредства находится в состоянии опьянения и отрицательном результатеосвидетельствования на состояние алкогольного опьянения. Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________ (согласен/отказываюсь) (подпись) Понятые:1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил ___________________________________________ (подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование) Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

Приказ МЧС России от 18.10.

2012 N 607 Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по надзору во внутренних водах и в территориальном море Российской Федерации за пользованием маломерными судами и базами (сооружениями) для их стоянок

приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 4 августа 2008 г. N 676 “Об утверждении форм акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 19 августа 2008 г., регистрационный N 12143);

Источник: https://legalacts.ru/doc/prikaz-mvd-rf-ot-04082008-n-676/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.